事故发生后，疏附县人民政府立即启动应急预案，主要领导带领公安、应急、住建、卫生等部门前往事发地进行救援。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，于5月29日成立由县长为组长，分管县领导为副组长，应急管理部门、住建局、人社局、公安局、纪委监委、总工会、托克扎克镇等有关单位人员为成员的事故调查组，并邀请县人民检察院派人参与事故调查，按照相关法律法规开展调查工作。

调查组坚持按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析等方式，对行业部门日常监管和履职情况、建设单位、施工单位、监理单位安全生产情况、事故善后工作等方面进行全面调查，查清了事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，并提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范及整改措施。

经认真调查及综合分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定该事故是一起因安全管理缺失引起的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程情况

喀什地区疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施建设项目于2023年4月25日公开招标，项目主要内容为县养路段家属院、疾控中心家属院、金美小区、新欣小区、老检察院家属院、工行家属院、自来水公司家属院、畜牧局家属院、农机局家属院、保险公司家属院10个老旧小区外墙保温及屋面防水改造。

（二）事故相关单位情况

（略）

（三）事故发生经过

5月24日17时许，在疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施建设项目托克扎克镇古力巴格社区农机局家属院施工现场，外墙保温施工班组吴某某、付某某使用3米吊篮施工完一幅操作面后，将吊篮落地，准备挪吊篮架施工最后一幅外墙保温，于是将楼顶吊篮2副大臂支架配重块取掉，拆除一边大臂支架和安全主副绳放置于屋面，在准备拆除另一边大臂支架时，同班组人员赵某某说自己用的5米吊篮可以将剩余部分一次性干完，不用再挪动3米吊篮，吴某某和付某某把大臂支架往屋面内侧挪了20-30CM，安全主副绳也未卸掉便下了楼，在离开作业现场后，吴某某、付某某未将吊篮配重块取掉和架子挪动的事情告知班组长田某某和监理人员艾某某。5月26日下午，外墙保温层施工完工后，施工单位未进行工序交接、技术交底工作，工程监理人员未对上述工作流程进行监督。5月24日至5月27日上午，此3米吊篮一直存在安全隐患，施工单位、监理单位和建设单位工作人员均未发现。

5月27日上午，施工单位在未开展现场安全培训教育、未进行技术交接交底、未在现场设置“禁止入内”警示标志和安全防护围挡的情况下，让新进场的外墙涂料班组曾某、刘某某、王某某到疏附县托克扎克镇古力巴格社区农机局家属院住宅楼开始外墙刮腻子和涂料作业，当一单元一层外墙腻子刮至1.6米左右高后，曾某和王某某准备上吊篮进行高处作业时，在未对3米吊篮安全状况进行检查、确认的情况下，在曾某对吊篮钢丝绳进行整理的过程中，致使已被吴某某、付某某拆除的无配重的3米吊篮大臂下拉受力坠落，在坠落过程中，3米吊篮大臂将穿越施工现场的居民阿某某砸伤。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，事故直接经济损失98万元。

二、事故应急处置和评估情况

（一）事故报告情况

事故发生后，现场外墙涂料班组人员刘某某于10时17分拨打110报警，因说不清具体详细位置，刘某某就赶紧跑到古力巴格社区警务站喊人，警务站出警到达事故现场。托克扎克镇于10时35分通知住建局领导并赶到事故现场，在对事故进行初步了解后，第一时间报告县委、县政府主要领导和应急管理部门。

（二）应急救援情况

事故发生后，外墙保温班组曾某随后打电话给班组长田某某，田某某到达事故现场后及时拨打120急救电话，10时35分左右救护车到达现场将受伤人员送往疏附县人民医院救治，后经疏附县人民医院抢救无效死亡。

（三）善后处理

2023年6月17日某某建筑安装有限责任公司和死者家属达成赔偿协议，签订了和解协议书，由某某建筑安装有限责任公司赔偿给死者家属48万元（包括事发后给的3万元）。此次事故善后处理中，死者家属情绪稳定。死者已安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县委、县政府迅速组织相关部门到现场指导事故救援处置工作，事故单位迅速启动了应急预案，各级各部门应急响应及时，现场救援处置措施到位。此次事故应急处置妥当，未造成次生事故及其他不稳定因素。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

5月24日，外墙保温层班组吴某某、付某某为更换施工位置，擅自将3米吊篮两副大臂支架配重单边大臂的安全主副绳拆除后，将另一边的吊篮大臂向屋顶内移动20-30CM，未将该行为在交接班记录上进行登记，且未告知班组长和管理人员，导致相关设备危险因素持续存在，长期处于不安全状态。

3日后，即5月27日项目施工人员曾某和王某某在整理吊篮安全绳时，致使楼顶吊篮大臂失衡倾覆坠落，在坠落过程中，将穿越作业现场的居民砸伤，后经医院抢救无效死亡。综上所述，施工人员安全意识淡薄、特种作业人员无证上岗操作、盲目施工吊篮大臂的不安全状态，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、施工现场管理混乱，施工现场未设置安全防护、警示标识。

2、某某建筑安装有限责任公司未落实安全生产教育培训，未对施工人员开展日常安全生产教育培训，未安排具有相关资质的人员进行吊篮安装拆卸作业。

3、某某工程项目管理有限公司未落实安全隐患排查治理和安全生产责任制，对习惯性违章视而不见，隐患长期存在。

4、疏附县某局未依法落实安全生产“三管三必须”的监管责任，未对项目施工现场进行全覆盖安全检查，未及时消除隐患。

四、相关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1、某某建筑安装有限责任公司未依法落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制，未落实安全生产培训教育制度，未履行安全交底，施工现场管控措施不到位，施工现场未设置安全防护、警示标识，未安排具有相关资质的人员进行吊篮安装拆卸作业。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患。

2、某某工程项目管理有限公司未依法履行安全生产监督责任，对施工现场安全监管流于形式，监理人员未履职尽责，对施工人员的不安全行为和吊篮大臂的不安全状态失察失管。

（二）相关部门

1、疏附县某某中心未按照《建筑工程施工许可管理办法》办理施工许可证。

2、疏附县某中心未履行建设单位主体责任，未对施工现场安全作业进行监督检查。

3、疏附县某局未依法落实安全生产“三管三必须”的监管责任，虽然对疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施建设项目（养路段小区<融媒体中心对面>）进行过安全生产隐患排查，但对施工现场安全检查未全覆盖。

五、相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关责任人员的处理建议

1、班组长田某某未对进场施工作业人员进行班前安全教育和技术交底，履行安全巡查职责不到位；吴某某、付汝某某安全意识淡薄，无证擅自进行吊篮安拆，且未按规定告知现场管理人员；曾某、王某某安全防范意识缺失，盲目自信，在未检查吊篮安全情况下，对吊篮安全钢丝绳进行整理，导致大臂支架倾覆坠落，建议由某某建筑安装有限责任公司按照企业内部管理规定对上述人员进行内部处理，将处理结果报疏附县人民政府。

2、魏某某，项目专职安全员，未认真履行安全生产职责、未组织相关人员进行安全生产教育和培训、未督促检查施工现场的安全生产状况，及时消除生产安全事故，不具备与之相应的安全生产知识和管理能力，导致事故发生，对事故负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项之规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，即15000元；建议由疏附县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月。

3、付某某（女），某某建筑安装有限责任公司项目经理，疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施建设项目负责人。作为项目第一责任人，未到场履行安全生产管理职责，未全面督促、检查安全生产工作，导致发生一般生产安全事故，对该事故负有直接管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项之规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，即7629元；建议由疏附县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月。

4、刘某，某某建筑安装有限责任公司主要负责人，疏于管理，未依法履行安全生产管理职责，对施工现场缺少管理，导致发生一般生产安全事故，对该事故负有管理责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，即33312元。

5、艾某某，现场监理员，未依法履行安全生产监管职责，未督促及时整改安全隐患，对事故发生负有监管责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六款之规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，即3750元；建议由疏附县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，暂停其与安全生产有关的资格3个月。

6、丁某某，项目总监，未到场履行安全生产监管职责，对事故发生负有监管责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六款之规定，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，即12000元；建议由疏附县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月。

（二）对有关公职人员的处理建议

1、努某某，疏附县某中心甲方负责人，未依法对该项目安全生产开展监管，致使安全生产工作流于形式，未及时发现事故隐患，对事故负有监管责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项、第七项之规定，建议作为问题线索报县纪委监委。

2、张某某，疏附县某站负责人，未履行行业部门监管职责，对事故负有监管责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第二项、第三项之规定，建议由该局党组运用执纪监督“第一种形态”对其进行处理，并将处理结果报县人民政府。

3、赵某某，疏附县某某中心负责人，未履行安全生产责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由该局党组研究处理，并将处理结果报县安全生产委员会办公室。

4、胡某某，疏附县某局副局长、某中心负责人。未依法履行建设单位监管职责，未开展隐患排查治理，对事故负有领导责任。建议作为问题线索报县纪委监委。

5、阿某某，疏附县某局党组书记、副局长，分管安全生产工作，未依法履行行业部门监管职责，对事故负有主要领导责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第二项、第三项之规定，建议其向县人民政府作出深刻检讨。

（三）对责任单位的处理建议

1、某某建筑安装有限责任公司，未落实全员安全生产责任制，未落实安全生产教育培训制度，对吊篮作业施工现场安全管理不到位，未进行安全技术交底，未安排专门人员进行现场安全管理，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款之规定。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，给予行政处罚，即50万元。

2、某某工程项目管理有限公司，在吊篮作业期间未认真履行安全生产监管责任，现场监理人员未及时排查整治事故隐患，对事故发生负有监管责任。其行为违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条之规定，建议由疏附县住房和城乡建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第二项之规定，给予行政处罚。

3、疏附县某局未对该项目进行有效监管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十五条之规定，导致事故发生，建议某局向县人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

1、某某建筑安装有限责任公司应立即停工，认真查找事故暴露的安全生产隐患，完善安全生产制度措施，落实安全培训教育、安全交底、安全管理等措施，提高安全管理水平。监理单位某某工程项目管理有限公司要履行监理职责，采取有效措施及时处理建设过程中的问题隐患，确保工程项目建设安全。

2、疏附县某中心负责的喀什地区疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施建设项目立即停止施工，完善施工许可手续，按照“三管三必须”的原则，履行建设单位安全生产管理责任。

3、县住建局要切实履行职责，加强建筑工地隐患排查，在全县内认真开展建筑施工领域和市政公用行业安全检查，突出施工现场安全管理，核查施工单位相关人员资质、安全管理措施及落实、教育培训等情况。

4、各乡镇、各场、各单位要深刻汲取“5·27”事故教训，按照县委县政府关于安全生产工作部署要求，对辖区、行业内在建工程进行全面排查，对施工、监理等单位加强安全监管，依法依规查处企业安全生产主体责任不落实等违法违规行为。

疏附县2023年老旧小区改造内配套基础设施

建设项目“5.27”物体打击事故调查组

2023年7月25日

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