疏附县“5•28”触电事故调查报告

疏附县“5•28”触电事故调查报告

2022年5月28日18时10分左右，疏附县石园镇（原萨依巴格乡）6村5组（帕某某家门口）发生一起触电事故，导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规和新疆维吾尔自治区应急管理厅《关于喀什地区疏附县2022年“5·28”触电事故的复函》要求，2024年1月8日，疏附县人民政府组织应急管理局、公安局、人社局、发改委、总工会、石园镇（原萨依巴格乡人民政府）等单位派员成立“5·28”触电事故调查组（以下简称“事故调查组”）,对该起事故重新组织进行调查，同步邀请县纪委监委介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过，查清了事故原因，重新认定了事故性质和责任，提出来事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，“5·28”触电事故是一起非生产安全事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

国网疏附县供电公司：（略）。

（二）事故线路基本情况

疏附县萨依巴格供电所10千伏附沙二线1013线路，线路全长49.0764公里，主线路导线型号JKLGJY-120绝缘导线，分支线路为LGJ-95的裸导线。全线公变数量共计61台，专变数量共计162台。线路始建于2000年1月，2017年进行了升级改造，该线路主要承担疏附县萨依巴格乡阿亚格喀帕村、库普色额村（事故发生地）、阔勒其村、萨依巴格村、托盖萨克村、肖尔村、尤喀克喀帕村等7个村共计用户数6513户。

（三）事发当天气候情况

喀什市气象局提供资料证明，2022年5月28日17时至19时，通过天气雷达图及区域自动站资料显示，疏附县萨依巴格乡工业园区天气以多云到阴天为主，期间极大风速14.3m/s（7级）。于该村当事人与相关人员进一步核实，事发当天确实刮大风。

二、事故发生经过、应急救援、应急处置相关情况

（一）事故发生经过

2022年5月28日13：00分左右，疏附县站敏乡10村3组居民努某某·吐尔洪带着两个女儿（艾某某和乃某某）到萨依巴格乡6村5组居民帕某某（努某某·卡德尔母亲）家去做客。艾某某和乃某某就在门口的渠沟里玩水，（在这过程中其母亲努某某·吐尔洪叫回来2次）在18时10分，努某某·吐尔洪让阿某某把她的两个孩子叫回来，阿某某到门口看见在渠沟里玩水的两个孩子叫嚷着说水里有蛇，两人跑到岸上，乃某某（身份证号653121XXXX）随即双手抱着并用右脚勾住10KV附沙二线1013-7支线-016号电线杆（以下简称“14号台区”），过一会儿她就头朝着渠沟仰面倒下。

（二）事故救援经过

艾某某（事故当事人姐姐）跑到家里把她妈妈（努某某·吐尔洪）叫出来，发现乃某某面部朝上躺在地面无任何反应，努某某·卡德尔（学过护理）就对乃某某的人中进行按压，此时乃某某呼吸了一下又没有了反应，就把她从门口抬到院子里继续施救后见没有反应，努某某·卡德尔就叫弟弟艾某某开车带着努某某·吐尔洪、努某某·卡德尔和艾某某等三个人将乃某某送往疏附县人民医院，2022年5月28日19：03分经疏附县人民医院抢救无效死亡。

（三）善后处置经过

在疏附县人民医院确认触电死亡后，19：10分左右努某某·卡德尔按照医生吩咐给萨依巴格乡6村5组的父母打电话告诉村委会触电事故，并对事故发生电线杆周边采取防护措施，19：18分萨依巴格乡6村党工委书记、村警接到事故报告后向乡领导、派出所和供电所进行汇报。艾某某从疏附县人民医院出来开着私家车去接死者乃某某的父亲安某某，大约20：00分到达站敏乡10村3组后，通知站敏乡10村村委会有关领导干部，该村村委会领导安抚慰问家属，并与家属商量后事，于5月28日夜下葬，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，疏附县委、县政府高度重视迅速组织相关部门到现场指导事故救援处置工作，事故单位迅速启动了应急预案，各级各部门应急响应及时，现场救援处置措施到位。此次事故应急处置妥当，未造成次生事故及其他不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

乃某某、女、维吾尔族、身份证号码：653121XXXXXXXX，7岁。家庭地址：新疆疏附县站敏乡x村x组，吾库萨克镇x村小学一年级学生。

（二）直接经济损失：根据《最高人民法院关于修改<最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>的决定》（法释[2022]14号）第十五条规定，参照《新疆维吾尔自治区2021年国民经济和社会发展统计公报》公布的上一年度城镇居民人均可支配收入，初步核算事故造成直接经济损失约为75万元，未造成其他经济损失。

四、事故原因分析

事发当天，因大风（见图一）导致6村村委会在4千伏支线05号杆所接监控线路漏电（图二、图三）导致10千伏附沙二线014号变压器低压线路上的接地装置带电，死者从水渠中玩耍后湿身赤脚环抱10千伏附沙二线1013线路014号变压器接地装置时发生触电。

五、事故性质分析

（一）接地电阻检查及围栏安装

1.10千伏附沙二线1013线路014号变压器接地电阻在2021年6月10日测试合格，且测试周期符合《电气设备接地技术原则》（GB14050）中关于接地电阻1-3年为一测试周期的要求，符合技术标准。

2.经测量变压器底部距离地面2.7米，符合国家行业标准《 10kV及以下架空配电线路设计规范》（ DL/T5220-2021）第12.1.4条规定：柱上变压器台底部距离地面高度，不应小于2.5m的规定，因此现场柱上变压器不需要安装围栏。

（二）日常维护情况

1.不可抗力。经查阅资料，国网疏附县供电公司按照有关规定，定期开展线路巡视、设备带电检测等局属资产的日常运行维护，且在事故发生前开展的巡视及检测结果符合国家规定要求，当天天气以多云到阴为主，且期间极大风速达到14.3m/s（7级），致使萨依巴格乡6村村委会监控装置线路突发故障，导致10千伏附沙二线1013线路接地体意外短时带电。

2.不可预见。事故线路有专门的维护保养单位负责日常维护，而日常维护保养是一个长期的、不间断的过程，该事故不是发生在对线路的日常检查、维修和更换环节，与供电公司的正常生产经营活动并无直接的关联。

3.公共区域。事故发生地为公共区域，电力公司日常维护、保养、维修完成后无法对10千伏附沙二线1013线路014号变压器接地装置周围的公共区域进行完全管控。

综上所述，供电公司安全生产主体责任落实到位。

六、事故性质

事故调查组一致认为，此次事故的发生具有突发性、偶然性和不可预见性，不可抗力在公共区域供电公司难以预见。因此，认定“5·28”触电事故为一起非生产安全事故。

七、事故防范措施

事故调查中暴露出用电安全，教育培训，还不够扎实，要通过本次事故，认真查找存在的问题和不足。为汲取本次事故教训，防止类似事故再次发生，提出如下事故防范和整改措施：

（一）供电公司要依照法定职责，进一步理清公司监管部门职责，强化隐患排查治理能力，不断提高安全生产工作的针对性、有效性，切实抓好安全生产工作。

（二）供电公司要提高从业人员对作业现场周边环境和工作岗位可能存在的风险因素辨识、事故防范意识和应急处置能力，进一步提高从业人员安全意识和自我保护意识。

（三）各乡镇、各部门要加强对未成年人的安全教育。通过各种途径加强对未成年人的安全生产知识的宣传和教育，尤其是电力安全教育，让他们学会安全生产自我保护和拒绝不良行为。

        疏附县“5•28”触电事故调查组